为了避免手术切除不必要的肺结节(75%实质性微小结节、20%混杂密度磨玻璃结节、10%纯磨玻璃结节是炎症),建议新发现的结节不急于手术,必须经过最少一次CT复查,经过经典的抗炎治疗无效再手术的话,误切的比例会大幅度降低,因为肺是不可再生的,手术和麻醉也是有风险和后遗症可能的。经过系统治疗的炎症病灶会缩小或不动,个别会长大,消炎的套餐如下:套餐A:病灶大于8mm时,静脉点滴广谱抗生素十天:头孢类5天、左氧氟沙星5天。套餐B:病灶小于8mm时,选择拜复乐或可乐必妥(进口)或左氧氟沙星(国产)的一种口服9-14天。套餐C:病灶大于2cm时,联合应用一加二,先静脉挂水再口服一周消炎药。两次CT应间隔一个月:服药结束后应休息两周,让身体进入修复过程,然后复查平扫薄层(1mm厚度)CT,比较病灶大小,病灶有部分吸收即可证明是急性炎症,病灶无明显吸收可能是慢性炎症或肿瘤,此时定为第一个最佳手术时间节点;病灶在8mm以下,经过抗菌素治疗无效,可以进入中药治疗阶段,此阶段时间3个月,定为第二个最佳手术时间节点。中药治疗可选择下列中成药中的一种,如(1)鱼腥草素钠片(上海青平药业26.8元/瓶,雷允上和益丰大药房)。(2)肿节风片。(3)利肺片,按照说明书中的最大剂量口服三个月。复查平扫薄层(1mm厚度)CT,比较病灶大小,病灶有部分吸收即可证明是慢性炎症,可以再吃药三个月。病灶经过三个月消炎没有吸收的,外科手术是可以接受的。外科不接受的,自动进入每年体检一次CT的标准流程,因为你已经习惯她们,可以脱恐了。对于肺部CT检查发现的小于8mm混杂密度磨玻璃结节,影像上高度怀疑原位癌结节,处理方法不可因病而论,应因人而定,因为我们面对的不是简单的病人,而是处于社会家族网络中的一份子:1、对于30岁以下未婚人士:能够清晰认清自我,已有完整社会功能的人士,直接选择手术;对于把婚姻看的比自己生命还重要的人士,建议婚后再手术,可以把完整的身体交给对方,医生需要给出安全期,一般3年内每年观察一次是安全的。2、对于未育人士,观察一年,病灶没有变化的情况下,证明病灶是休眠状态,可以安心花两年时间生孩子,孩子出生之后再复查CT。3、对于一个孩子的父母:首选手术,待术后两年完全康复,再准备生二孩。4、对于40岁左右人士:连续看三位医生寻求帮助的,建议直接手术,长期心病可以让本人和家属崩溃;盯住一位医生复查的,病灶在控制范围内,可以等到病灶增大20%再手术,观察5年之后,若病灶不变,可以考虑下一个5年观察。5、对于退休前人士:建议手术,在职人员住院会有各级领导探视,退休之后只能归退管会一个部门关注了。6、对于80岁以上老者:一般建议伽玛刀放疗,毕竟麻醉对于老人风险非常高;当然,心、脑、肺功能正常的老人还是可以直接手术,那也是最有效的治疗手段了。对于肺部结节,最重要的第一步就是要有效的确诊良恶性病变了。通常1cm以下的直接用常规CT检查即可;而对于大于1cm的结节怀疑恶性又需要手术前评估有无其他部位转移的,行全身PET-CT检查无疑是目前最佳的检查方案。上海市肺科医院PET-CT中心主任兼核医学科主任王火强教授在肺部结节的早期良恶性鉴别诊断方面具有丰富经验,可以通过CT片或PET-CT片的阅读,为患者提供肺部结节的精确诊断和下一步诊疗方案。专家门诊时间:每周五上午8:00—11:30
肺磨玻璃影(GGO,ground glass opacity)在胸部 CT 表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节,样子像磨砂玻璃一样,所以叫磨玻璃影。GGO 可以是弥漫性散在生长,也可以仅聚集在局部,看起来像一个小磨玻璃结节。一般而言,弥漫性生长的多数是良性病变,局灶性生长的容易不好。以下类型的 GGO 要当心在更多的时候 GGO是恶性的。1. 空泡型 GGO2. 胸膜凹陷3.支气管充气征4. 荷包蛋型下面这些 GGO 不是肺癌肺 GGO 不一定是癌。有时候,肺部炎症、 出血、 纤维化(炎症后遗留的瘢痕)都可以造成肺 GGO。1. 肺泡蛋白沉积症患者的肺像铺路石一样2.马赛克灌注(Mosaic perfusion)这是肺内通气灌注不一致的表现,主要是小支气管炎症导致肺内局部积气,像马赛克拼图一样3.隐球菌感染(「肺里面长蘑菇了」)这个也像 GGO,还有一个小空洞4.肺淋巴管平滑肌肌瘤病弥漫性的 GGO5. 肺外伤弥漫性的 GGO良恶性 GGO 的鉴别薄层 CT 配合三维重建、定期动态 CT 观察1. 伴明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分(荷包蛋:中间厚外周薄)的 GGO 提示恶性病变;2. 随访中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能;3. 随访中,GGO 增大、病灶密度变实,或兼有肿瘤微血管 CT 成像征时,提示恶性病变。从局灶性 GGO 到早期肺癌肺 GGO 肯定是从小逐渐长到大的,不会一开始就变成巨无霸。这个进展过程相对缓慢,GGO 早期肺癌的生长呈惰性表现,长大一倍所用的时间较长,故 GGO 的随访时间一般至少为 3 年。在初期(< 1 cm)往往很纯、密度很低、圆脸、边界也清晰,这时还不一定是恶性的,可以称为「纯 GGO」。切除后多证实为腺瘤样不典型增生(AAH,癌前病变)或原位腺癌(AIS,未侵犯周围血管间质、不会转移,5 年生存率 100%),极端情况下也可是微浸润腺癌(MIA,侵犯周围血管间质 < 5 mm,不会转移,切除后 5 年生存率 100%)。20% 的纯 GGO 在随访过程中病灶会增大或变成混合型 GGO,而 40% 的混合型 GGO 在随访中会增大或实变区增大。当逐渐长大进展,纯 GGO 的实性成分增加,成为「混合性GGO」。有时,还会出现分叶、毛刺、空泡,胸膜凹陷,血管密集等改变,这时多数已经是恶性了,为浸润性腺癌——可侵犯血管、肺内或全身转移。局灶性肺 GGO 的随访一般来说,< 8 mm 可以 3~6 个月随访一次胸部 CT 平扫;已经 > 8 mm 或随访有长大趋势或出现许多恶性的征象,需早期手术治疗。术前检查1. PET/CT检查小于1cm的GGO 病变,一般 SUV 摄取值较低,PET/CT 检查对它的价值有限,一般不推荐。大于1cm,需要术前进一步分期的,推荐做PET/CT(ps:PET/CT 一般医保不报销,7000 元一次,可以全身体检)。2.增强 CT 检查对于所有纯 GGO,一般不需要做 CT 增强扫描;但 mGGO、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部 CT 增强扫描。3. 行气管镜、骨扫描检查纯 GGO,术前气管镜以及骨扫描等检查的阳性率低,一般不必做太多相应的检查。如何手术治疗肺 GGO目前多数学者同意,微创胸腔镜手术是 GGO 早期肺癌的首选治疗方式,包括单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜、三孔胸腔镜、剑突下胸腔镜。最新数据表明,微创手术治疗肺癌预后优于开大刀,因为创伤小,保护了患者术后的免疫力。多个 GGO 的治疗临床上,许多患者,现在会遇到同时发现肺内多发 GGO 病变。有些患者是一个主病灶,伴有多个小 GGO ,其实只需要切除这个主病灶,其他小 GGO 不成气候,可以随访。还有些病人是多个主病灶,分布在不同的位置,这种情况下,可以采用同期手术的方式,把它们一锅端,一次手术解决所有病灶。4 个肿瘤一次全切除后,分别为 4 种类型的肺癌GGO 需要放化疗吗?多数 GGO 影患者术后病理提示是早期肺癌,并不需要化疗和放疗。只有极少数的混合性 GGO 如果病灶直径很大,或者合并淋巴结转移才需要化疗。目前研究还没有证实靶向治疗对于 GGO 患者有好处,除非有病灶因为肺功能低下而无法切除。可常规建议患者术后做基因检测,将来万一复发了可以考虑靶向治疗。总结一下,GGO 如果是弥漫性的,一般不是恶性的,如果是局灶性的要当心一点,特别小的仅需需要随访。注意让患者增强体质,如果病灶变大变实多数是早期肺癌,目前微创手术能够根治。
[问] 肺癌早期诊断需要家定期去体检,我们自己在做体检和检查身体状况时,什么样的症状警示身体出现了早期肺癌或者早期恶性疾病?[答] 其实肺癌为什么有很高的死亡率呢?一般情况下,早期肺癌没有任何临床症状。它没有神经,也不会像其他地方,比如乳腺有包块,泌尿肿瘤有尿血。肺癌没有任何症状,如果有症状就是中晚期。所以如何早期发现肺癌是我们要强调推通过肺部CT筛查发现早期肺癌。以前用胸透、胸片发现肺癌。当时定义是六个字,叫早期发现肺癌。但是殊不知用胸透、胸片是难以发现早期肺癌的,同样给人们带来恐慌。只有胸部CT才可以早期发布早期肺癌。当然,这些肺癌都是周围性肺癌。肺癌分为中心性肺癌和周围性肺癌,长在支气管里面的叫中心性肺癌。CT对于周围性肺癌,对于小于一个厘米,甚至0.5个厘米都可以发现,这才是早期发现、早期诊断。对于早期的中心性肺癌,则通过PET/CT检查是最佳的方法,同样可以得到早期诊断。当然,周围性肺癌用PET/CT诊断的准确性也要明显高于单纯的CT检查。所以,胸部CT检查可以早期诊断周围性肺癌;而PET/CT检查可以对周围性和中心性肺癌的早期诊断都有重要价值,但考虑到PET/CT检查较为昂贵,所以推荐主要用于中心性肺癌的早期诊断。这样,胸部CT和PET/CT结合就可以早期精准地对周围性和中心性二种肺癌作出诊断。
1.目前肺癌骨转移癌的治疗方法优缺点比较(1)化疗(含靶向治疗):优点是可以全身治疗,在无耐药性的情况下有较明显疗效;缺点是疗程较长,需要多次住院治疗,毒副作用大,肿瘤对治疗药物容易产生耐药性,之后治疗就无疗效却毒副作用增加。如果在化疗期间或化疗后又出现骨转移,可以确认此种治疗方案无效。(2)放疗:优点是对单一病灶集中照射时对该病灶的疗效明显,且具有杀伤作用;缺点是外照射放疗一般针对原发肿瘤,如果对骨转移癌放疗,仅针对一个部位,而骨转移常常是多发性的,所以意义不大,而且副作用相对较大、需要一定疗程,给病人和家属带来不便。(3)89Sr(锶-89)核素治疗:优点是89Sr是一种具有高度亲骨性的放射性核素,具有针对性很强的分子靶向治疗。治疗方法简单,只需要简单的静脉注射就可以了,一次注射疗效可以维持半年左右。静脉注射后,89Sr在骨转移病灶中的数量是正常骨的2~25倍,并滞留在癌灶中,其在骨肿瘤病灶内的滞留时间约为100天,发射射线来持续杀伤癌细胞,缩小病灶,起到良好的镇痛作用甚至消除骨转移灶,而其他的骨转移癌止痛方法疗效有限,无杀死癌细胞的作用。核素89Sr放出的射线在人体组织中的作用距离仅为2.4mm,所以不会对周围正常的组织或器官有损伤,基本无明显的副作用出现。缺点是临床医生和病人都不够了解,因为这一治疗是在医技部门开展的。另外,对放射性核素的过渡顾虑也限制了此最佳的方法得以更多推广应用,其实那是完全没必要的担心,因为对病人无明显副作用,对家人和环境也不会产生影响,射线不会穿透病人的。(4)唑来膦酸等骨膦类药物:优点在于不管是第几代骨膦类药物,其治疗骨转移骨痛的机理实质就是药物进入骨骼内,包裹在骨转移灶周围,对骨骼起到一定的支撑和保护作用;缺点是疗程多,每次静脉点滴耗时长,药物无杀伤转移癌的作用,而且对肝肾的毒副作用明显,不建议单独使用(但临床单独使用此类药物很普遍)。2.哪些骨转移癌的病人适合应用89Sr(锶-89,下同)核素治疗?凡是有骨转移癌的患者均应该首先89Sr核素治疗,对于多发性骨转移的更应选择此治疗。当然,治疗前需要核医学专业医生进行多方面的评估,若错过较好的时机,到了太晚期情况很差了,也就失去了治疗价值。3.应用89Sr治疗骨转移癌安全吗?应用89Sr治疗骨转移癌,无明显毒副作用。在治疗后极少数患者可能有短暂的白细胞和血小板减低,通常也在2~3月后可恢复到治疗前的水平。因此,应用89Sr治疗骨转移癌是安全的。4.与其它治疗方法相比,应用89Sr治疗骨转移癌有哪些优点?当前治疗骨转移癌引起骨痛的方法如镇痛剂、化疗、骨膦类药物治疗等均有很大的副作用,对晚期病人效果也不理想。应用外照射治疗(即放疗)虽然可以治疗骨痛,但仅对单发的骨转移灶治疗有效,不适用于多发性骨转移。而放射性核素89Sr内照射治疗是一种靶向治疗,治疗方法简便,直接静脉推注即可,对周围组织损害小,副反应少,不仅止痛效果好,而且对骨转移病灶有消除和缩小的作用。应用89Sr治疗,在注射后10天左右药物在肿瘤部位的聚积量达到一个高峰,之后长期维持,平均维持时间为3~6个月,因此二次治疗时间至少应间隔3个月以上。89Sr治疗骨转移癌的有效率为80%~90%,尤其是对于原发肿瘤为肺癌、前列腺癌、乳腺癌的患者,疗效更好。本文系王火强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。